信阳市第一人民医院神经内科杨 勇卒中的二级预防欧洲进行了一项大规模预防脑卒中的研究 阿司匹林组患者给予阿司匹林25毫克/次,一日2次; 潘生丁组患者给予缓释潘生丁200毫克/次,一日2次 复方制剂組患者给予25毫克/次的阿司匹林+200毫克/次的缓释潘生丁,一日2次,并与安慰剂组进行对照 结果表明:阿司匹林/缓释潘生丁复方制剂对预防脑卒中的复发比单方药物更显著。与对照组相比,二次脑卒中率: 阿司匹林组下降18%; 潘生丁组下降16%; 复方制剂组下降达37%,抗凝治疗由于出血副反应和实验室要求较高而未被提倡广泛使用 对某些心脏疾病(风湿性心脏病)由于有持续栓子产生机制而使用以预防脑栓塞发生则已被公认。抗凝治疗明确卒中发生的机制合理应用华法林等抗凝药物INR推荐指标:2.0-3.0 安全 有效确定为房颤诱发心源性栓塞者阿司匹林加用抗凝剂抗凝治疗尿激酶加抗凝剂:AUST 研究在使用口服抗凝药物的基础上,通过血管造影经动脉注入尿激酶,比单用口服抗凝剂更能降低卒中的复发与死亡率其他心脏病的干预针对病因处理原发疾病心肌梗死:维持心输出量 :β-受体阻滞剂、ACEI、适量抗凝剂或抗血小板药物 感染性心内膜炎:抗生素颈动脉狭窄的手术干预寻找颈动脉狭窄的证据颈动脉B超、MRA、TCD、DSA根据狭窄程度进行干预轻度狭窄(≤29%):内科保守治疗中度狭窄(30%-69%):不肯定颈动脉狭窄的手术干预重度狭窄(70%-99%):手术可以反复进行颈动脉内膜切除术其他手术方式颈动脉血管成形术放置颈动脉支架高半胱氨酸血症的干预高半胱氨酸血症血浆半胱氨酸水平在16umol/l以上干预措施叶酸2mg、VitB12 500ug、VitB6 25mgVISP和VITATOPS研究干预TIATIA患者有二次卒中危险干预措施去除危险因素及时应用抗凝治疗给予抗血小板药物治疗卒中后认知障碍的干预大多为急性缺血性脑血管病后出现发生认知障碍的危险因素高龄、教育程度低、多次脑血管意外史、过量吸烟、动脉血压过低 等卒中后痴呆与其他相关疾病的鉴别干预措施平稳降压、神经保护剂、改善脑功能与记忆等药物干预卒中后认知障碍的干预失语症干预PASSⅡ研究吡拉西坦12g/d×4周 4.8g/d×3月卒中后抑郁的干预发生率:40%-50%高危期:卒中后最初2年相关因素发病年龄大、家庭负担重、梗死灶多、缺乏社会联系、个性特征干预措施药物治疗、心理治疗、电惊厥治疗等卒中后血脂的管理血浆胆固醇>240mg/dl再发风险提高积极监控血脂水平饮食控制、体育锻炼、药物干预(他汀类)SPARCL研究评估他伐他汀80mg/d的保护作用(正在研究中尚无结果)卒中后血糖的管理尽管糖尿病被认为是缺血性脑卒中的独立危险因素,然而是否严格控制血糖即可降低脑卒中的发病率尚未确定。 对2型糖尿病来说,磺脲类药物和(或)胰岛素治疗可以改善微血管并发症,但不能改善大血管的并发症,如脑卒中。 卒中后血糖的管理血糖水平监测尚有争议糖尿病为不肯定危险因素血糖>140mg/dl再发风险提高GIST项目输注极化液以维持正常血糖水平糖化血红蛋白(HBAIc)与卒中复发无关危险因素干预吸烟戒烟后脑卒中的危险性可减少 50彻底放弃吸烟, %。 饮酒限定饮酒量肥胖WHR作为精确的界定指标合理膳食、体力活动危险因素干预针对不同年龄、性别、种族对象分别施行不同内容的干预健康宣教改变久坐生活方式进行规律体育锻炼高危患者定期检查、制订合理的锻炼计划卒中患者的康复制订康复计划确定康复目标在患者生命体征平稳后开始进行康复治疗急性期:预防致残恢复期:综合康复训练(Bobath法、Brunnstrom法、减重踩车法、功能性电刺激、生物反馈治疗)
信阳市第一人民医院神经内科杨 勇 脑卒中危害中老年人健康的主要疾病之一 高发病率 高死亡率 高致残率 高复发率脑卒中患病率德国约为 127000人/年意大利为112000人/年英国为101000人/年西班牙为89000 人/年法国为78000人/年其中75%为首次发生脑卒中 脑卒中随着人口的老龄化,其发病率逐年上升英国用于脑卒中的费用几乎占国家总健康服务费的5%。 在某些欧洲国家,脑卒中的治疗费用位居医院相关费用的第一位 脑卒中危险因素1、年龄和性别:随着年龄的增长发病率而上升,55岁以上,年龄每增加10岁,发病率增长一倍;就性别而言,男性比女性发病率高50% 2、家族倾向: 是否属于遗传,目前尚未得到证实 与该家族中高血压病,糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。 3、高血压病 独立的肯定的脑血管病的危险因素 可致使出血性脑血管病发生,又可致使缺血性(脑梗塞)脑血管病发生 4、糖尿病:糖代谢的紊乱,可使体内大中小血管硬化、狭窄、血糖度增高,从而致使缺血性脑血管病(脑梗塞)发生。 5、心脏病致使血流紊乱,形成发生脑血管病的栓子,经血流导入脑血管发生栓塞即脑梗塞(脑栓塞)。 6、高脂血症和肥胖 促使动脉硬化进而发生脑血管病 7、吸烟和酗酒 吸烟和过量的饮酒对脑血管发病有促进作用 长期吸烟者,其发生脑卒中的危险是不吸烟者的 6倍。过度饮酒者发生出血性脑卒中的危险比不喝酒者高3倍 在一项多种族人群中的病例控制研究结果显示,适量的饮酒(每天最多2种饮料, 2罐啤酒或2杯葡萄酒,约20-30g酒精)可降低缺血性脑卒中的发病率,而过度饮酒可增加缺血性脑卒中的危险。 8、血液流变血异常确认为脑血管病的危险因素 9、暂短性脑缺血发作 一过性脑供血不足而出现的临床表现 其表现可存在数秒、数分、数小时,最长不超过24小时可以完全恢复正常 ,这些表现可以是突然发生 一只眼或双眼视物不清模糊、口角歪斜、语言不清、讲话不能或不流利、一侧肢体麻木、一侧肢体无力或瘫痪、一侧肢体活动不能等 这些都可能是严重脑血管的先兆 10、脑中风 发生过脑中风的病人与没有有发生过脑中风的同龄“正常”人群,其再发生脑血管病的机率高出五倍 11、口服避孕药某些特殊人属如育龄期妇女,口服避孕药物,可诱发脑血管病 13、坐位生活方式14、父母卒中史15、偏头痛16、肥胖和缺乏运动
信阳市第一人民医院神经内科杨 勇脑卒中的预防一级预防(病因性预防或根本性预防) 某个体只存在上述危险因素一种或几种而没有脑血管的先兆或表现 积极治疗存在的危险因素 :对高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病(已有糖尿病科)等进行防治 采用药物内服、静脉点滴、物理疗法等治疗手段 进行良好生活习惯的指导,调整饮食结构、戒烟 预防动脉粥样硬化的发生,降低脑血管病的发病率 二级预防(发病期的预防 )个体已存在危险因素已出现中风先兆如若暂短性脑缺血性发作 给与早期诊断早期治疗 防止严重脑血管病发生三级预防(疾病后期阶段的预防 )已患中风的病人此时机体地疾病已失去调节代偿的能力,将出现伤残或死亡的结局 在疾病后期采取有效的治疗措施,可延缓或避免疾病的恶化、致残或死亡,使机体逐步恢复健康。 三级预防(疾病后期阶段的预防 )早期或超早期治疗----所谓早期治疗则指病人发病数小时后的急性期的治疗;三级预防(疾病后期阶段的预防 )----所谓超早期治疗是指发病后数小时以内既实施的治疗降低致残程度清除或治疗危险因素预防其多发。卒中的二级预防目的:预防或降低再次发生卒中的危险对象:发生过1次或多次脑血管意外患者 ——特别是与认知障碍 —— 减少血管性痴呆发生与一级预防相比,干预对象更为集中且 依从性更好首次卒中发病机制的正确评估首次缺血性卒中 60~70%腔隙性梗死型心源性栓塞型动脉血栓形成性梗死型原因不明型首次出血性卒中高血压性出血与非高血压性出血明确首次卒中性质正确干预如对房颤诱发心源性栓塞可用抗凝干预,其他亚型效果不理想根据不同病理生理学机制实施相应干预措施检查:头颅CT、MRI、MRA、心电图、超声心动图、DSA、TCD等,明确卒中类型及相关危险因素。时间应于脑卒中急性期后且病情稳定时开始 一般在卒中后4周卒中的二级预防卒中后血压的管理动脉高血压是脑卒中最普遍并且可干预的危险因素.治疗高血压确实可降低脑卒中发病的危险。著名的Framinghan人群试验通过社区高血压干预,使卒中发病率下降40%,平均血压下降1mmhg,脑卒中发病率下降10%,Philip(1992)也得到类似结果 卒中后血压的管理我国上海于1991年成立了上海市心脑血管疾病防治研究办公室,在嘉定望新镇进行类似试验,也得到同样结果。 因而通过控制高血压能降低卒中发病率已得到国际上公认。 卒中后血压的管理一份14个随机事件的meta分析结果表明,接受治疗的病人中舒攻压仅降低5~6mmHg,即可使脑卒中减少 42%。对单纯收缩压增高(>160mmHg)的60岁以上老人进行血压控制,可使脑卒中的总发生率降低36%。国内学者认为,血压降低于140/85mmHg或以下 时最有益,进一步降低血压(≤120/ 70mmHg)也未见明显益处。降压切忌过快,因为血压的急剧降低可诱发心脑血管病。 确诊为高血压的患者应当坚持服药,保持血压在正常范围。 卒中后血压的管理血压高于160/100mmHg,增加卒中再发风险过度降压是卒中后痴呆发生的基础密切监测血压水平、平缓降压至2倍不增加出血等副作用阿司匹林和缓释潘生丁的复方制剂能明显改善患者的继发性脑卒中和一过性缺血的发作,而不增加出血的危險性。
杨勇 (河南省信阳市第一人民医院神经科,河南 信阳464000)摘要:目的:探讨甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响及如何正确使用甘露醇。方法:选择高血压患者120例,均为幕上非丘脑性血肿,意识障碍较轻;排除血肿量≥5Oml及有严重心、肝、肾等系统疾病者,随机分为3组。结果:常规组与其它两组相比差异有显著性(P0.05)。120例血肿扩大25例,占20.83%。3组患者治疗第15d的疗效评估常规组治愈好转率57.5% ;观察组77.5%;对照组80.0%。常规组与观察组、对照组相比差异有显著性(P中的重要作用是:脱水以减轻脑水肿,降低颅内压;其高渗溶液作为安全有效的降低颅内压药物长期用于急性脑卒中的治疗;清除自由基、抑制神经细胞膜氧化、延缓神经元的不可逆损害等作用,因此,甘露醇的应用日趋广泛。清除脑水肿后产生的大量自由基以减轻脑水肿对神经元的损害;降低血液粘稠度。但使用不当可引起严重不良反应[1]。早期血肿扩大与多种因素有关,早期使用甘露醇不当便是其中之一。但甘露醇又是缓解临床症状所必需的。为此,我们观察了甘露醇对早期血肿扩大的影响,并对如何正确使用甘露醇进行了探讨。1 资料与方法1.1 一般资料选择我院2003年7月到2007年7月收治的高血压性脑出血患者120例,均为幕上非丘脑性血肿,意识障碍较轻;排除血肿量≥5Oml及有严重心、肝、肾等系统疾病者。男65例,女55例;年龄48—82岁,平均65.2岁。随机分为3组:常规组40例,发病后24h内接受常规剂量甘霹醇250ml治疗,每日2次静脉滴注;观察组40例,发病后24 h内接受半常规剂量甘露醇120ml治疗,每日2次静脉滴注;对照组40例,发病后24 h内未接受甘露醇治疗。3组其它治疗措施无差别。3组患者年龄、性别、出血部位、出血量及神经功能评分等一般资料差异无显著性(见表1),具有可比性。表1 高血压性脑出血患者基本情况( ±s)组别例数性别(例)年龄(岁)出血部位(例)出血量(ml)神经功能评分(第一天)男女脑叶内囊外囊常规组40241662.38±8.6432628.5±7.320.5±6.0观察组40221863.15±9.2333228.8±7.120.8±6.2对照组40261462.67±8.8628628.0±7.919.5±6.11.2 诊断3组患者均于发病后6h内做颅脑CT检查,并于48h复查CT,按多田公式计算血肿量,即血肿体积=长×宽×CT扫描阳性层数/2;根据Brott[2]标准将先后2次CT血肿体积进行比较,增大超过33%为血肿早期扩大。1.3 疗效评估采用1995年第四次全国脑血管病学术会议通过的“脑卒中(高血压脑出血)患者临床神经功能缺损程度评分标准”,于发病后第1、2、15天进行神经功能评定。治疗转归分为5个等级:①基本治愈:神经功能缺损评分减少90% 以上,病残程度为零级;②显著进步:神经功能缺损评分减少46% 一90% ,病残程度为l一3级;③进步:神经功能缺损评分减少18% ~45%,病残程度为4—5级;④无效或恶化:神经功能缺损评分减少18% 以下或有所增加;⑤死亡。基本痊愈+显著进步+进步为治愈好转。1.4 统计学处理数据以 ±s表示,样本数据采用Student—Newman—Keuls检验、x2 检验。2 结果2.1 48h CT复查结果48h CT复查常规组血肿扩大(>35%)18例(45.0%),观察组5例(12.5%),对照组3例(7.5%)。常规组与其它两组相比差异有显著性(P0.05)。120例血肿扩大25例,占20.83% 。2.2 神经症状3组于发病6 h内CT检查时均无剧烈头痛、呕吐及意识障碍等明显颅内压增高现象;48 h CT检查时常规组出现剧烈头痛等颅内压增高情况,观察组未出现上述症状,对照组患者有中度头痛。2.3 3组患者治疗第15d的疗效评估常规组治愈好转率57.5% ;观察组77.5%;对照组80.0%。常规组与观察组、对照组相比差异有显著性(P
信阳市第一人民医院神经内科杨勇:近来由于结核防治工作淡化及难治性结核的出现,肺结核及肺外结核的发病率也与日俱增。肺外结核中的结核性脑膜炎特点:无季节性,多有结核病史或接触史,起病缓慢,病程长,以脑膜刺激征为主,意识障碍较轻,可高热也可低热。脑脊液氯化物及糖均降低,蛋白明显增高,白细胞增多,以淋巴细胞为主,脑脊液薄膜涂片与培养可检出结核杆菌,结素试验阳性,X线胸片有时可发现结核病灶。 “发热、昏迷”可是许多疾病中(如颅内其他病原体的感染、系统性疾病的脑病等)的症状之一。因此,当前明确诊断是根本。可在当地县级以上医院神经内科行腰穿脑脊液检查、头颅CT扫描及其他相关生化常规检查。一旦确诊结核性脑膜炎治疗:(一)一般治疗 应住院治疗,卧床休息,供应营养丰富的含高维生素(A、D、C)和高蛋白食物,昏迷者鼻饲,如能吞咽,可试由喂食。病室要定时通风和消毒,俣持室内空气新鲜,采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。 (二)抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂,治疗过程中要观察毒副反应,尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异菸肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸;②异菸肼、利福平和链霉素;③异菸肼、利福平和乙胺丁醇。(具体用法、剂量、疗程等由专科医生掌握)。 (三)肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应,有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎,从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;能降低脑压,减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1~2mg/kg口服,疗程6~12周,病情好转后4~6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25~1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ~10mg/kg静点3 ~5天后改为强的松口服。 (四)对症治疗 1.脑压增高 (1)20%甘露醇5 ~10ml/kg快速静脉注射,必要时4 ~6小时一次,50%葡萄糖2 ~4ml/kg静注,与甘露醇交替使用。 (2)乙酰唑胺每日20 ~40mg/kg分2 ~3次服用3天、停4天。 (3)必要时脑室穿刺引流,每日不超过200ml,持续2-3周。 2.高热、惊厥 按后章处理。 3.因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。 (五)鞘内用药等治疗。总之,近几年来,由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善,结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗,可以完全治愈。其治愈的标准是:①临床症状、体征完全消失,无后遗症。②脑脊淮检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时,治疗不合理,或患儿年龄太小、病变太严重等,仍有较高(15 ~36%)的病死率。在治疗随访过程中,发现复发病例,再行合理治疗,仍可改善预后。
信阳市第一人民医院神经内科杨勇:脊髓空洞症是一种缓慢进行性的脊髓变性疾病。由于不同原因导致脊髓中央部分形成空洞而出现典型的临床症状:病变节段分离性痛、温度觉丧失及病灶支配区的肌肉萎缩与营养障碍。如病变侵及脑干,则称为延髓空洞症,又名球空洞。临床以痛温觉减退或消失而深感觉保存的分离性感觉障碍为特点,兼有脊髓长束损害的运动障碍及神经营养障碍。病人多以手臂被烫伤、切割、刺伤后不知疼痛才发现患病,并常伴有手、臂的自发性疼痛、麻木、蚁走等感觉异常。检查时可见按脊髓节段性分布的一侧或双侧的痛觉和温度觉明显迟钝或消失,而触觉保留或轻度受损、其范围通常上及颈部、下至胸部,呈披肩或短上衣样分布。如空洞波及上颈髓三叉神经感觉束时,面部也可出现痛温觉障碍。若空洞起始于腰骶段,则下肢和会阴部出现分离性浅感觉障碍。若空洞波及后根入口处,则受损节段的一切深浅感觉均可丧失。束性感觉障碍。当空洞扩展损害一侧或双侧脊髓丘脑束时,产生损害下面以下对侧或双侧躯体的束性浅感觉障碍。脊髓后索常最后受损,此时则出现损害平面以下的同侧或双侧躯体的深感觉障碍。因空洞的形状和分布常不规则,节段性和束性感觉障碍多混合存在等。目前尚无特效治疗。常采取对脊髓病变部位的放射治疗,但疗效很不肯定。受累关节和肌肉应作物理治疗,以防止关节畸形。需注意预防肺部及尿路感染。可继续使用镇痛药(或神经阻滞剂如硫必利等)、B族维生素、ATP、辅酶A、肌苷等。
信阳市第一人民医院神经内科杨勇:脑瘤与脑出血是完完全全不同的两个病。 前者,生长于颅内的肿瘤通称为脑瘤,包括由脑实质发生的原发性脑瘤和由身体其他部位转移至颅内的继发性脑瘤。原发性脑瘤依其生物特性又分良性和恶性。良性脑瘤生长缓慢,包膜较完整,不浸润周围组织及分化良好;恶性脑瘤生长较快,无包膜,界限不明显,呈浸润性生长,分化不良。无论良性或恶性,均能挤压、推移正常脑组织,造成颅内压升高,威胁人的生命。 后者,脑出血,又称脑溢血,它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高,是急性脑血管病中最严重的一种,为目前中老年人致死性疾病之—。中老年人是脑出血发生的主要人群,以40—70岁为最主要的发病年龄,脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化等有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血(脑溢血)是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病,表现为失语、偏瘫,重者意识不清,半数以上患者伴有头痛、呕吐。脑出血(脑溢血)指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致,称为高血压性脑出血。 治疗方法前者以手术为主,后者可依据出血部位及出血量决定是否手术或非手术 两者均可并发:癫痫、发热等。可通过积极治疗原发病的同时对症处理
患者:请问成年人在紧张的情况下挤眉弄眼,无意识状态控制不住自己的眼神,像小儿抽动症的症状,是不是精神分裂症?并伴有一定程度的耳鸣头胀感。信阳市第一人民医院神经内科杨勇:精神分裂症的精神分裂是最常见的一种精神病。早期主要表现为性格改变,如不理采亲人、不讲卫生、对镜子独笑等。病情进一步发展,即表现为思维紊乱,病人的思考过程缺乏逻辑性和连贯性,言语零乱、词不达意。此外,比较典型的症状,还有妄想与幻觉。所谓妄想,即毫无事实根据的想象,如认为有人要谋害他,或者以为自已是伟大的发明家或盖世英雄等。 特征性症状:以精神活动脱离现实,与周围环境不协调,思维、情感、意志活动之间互不配合为特征等。从你提供的资料看仅仅在 紧张的情况下挤眉弄眼,无意识状态控制不住自己的眼神,像小儿抽动症的症状,并伴有一定程度的耳鸣头胀感。 不具备上述精神分裂的特点,可到当地神经科作些相关检查除外神经系统器质性病变后接受心理治疗。